Customer Event Form

FORM MUST NOT CONTAIN INFORMATION THAT COULD IDENTIFY THE PATIENT Please do not provide any identifiable information, such as patient name, address or location of hospital./DAS FORMULAR DARF KEINE DATEN ENTHALTEN, DIE DEN PATIENTEN IDENTIFIZIEREN KÖNNTEN Bitte geben Sie keine personenbezogenen Daten, wie Name und Adresse des Patienten, oder Ort des Krankenhauses ein.

Patient Information/Patientendaten

Gender/Geschlecht(Erforderlich)
(Please indicate Lb or Kg)/(Bitte Lb oder Kg angeben)

Event Information/Daten zum Ereignis

MM slash DD slash YYYY
Was the event witnessed?/Gab es Zeugen?
Was CPR performed by bystander prior to AED switch on?/Wurde vor dem Einschalten des AED eine Herz-Lungen-Reanimation von einer anwesenden Person durchgeführt?
Was patient breathing prior to commencing CPR?/Hat der Patient geatmet, bevor mit der HLW begonnen wurde?
Did the patient have a pulse prior to commencing CPR?/Hatte der Patient vor Beginn der Herz-Lungen-Reanimation einen Puls?
Was a shock delivered?/Wurden Schocks abgegeben?

Location Type for Resuscitation Attempt/Art des Ortes für Wiederbelebungsversuch

Please indicate the specific type of location (gym, dentist office, restaurant, etc.), providing as much information as possible. DO NOT PROVIDE PLACE NAME, ADDRESS OR GEOGRAPHICAL LOCATION./Bitte geben Sie an, um welchen Ort es sich handelte (Fitness-Studio, Zahnarzt, Büro, Restaurant etc.), geben Sie so viele Informationen wie möglich an. GEBEN SIE KEINE ORTSBEZEICHNUNG, ADRESSE ODER GEOGRAFISCHEN STANDORT AN.

Patient Outcome/Patientenergebnis

Please provide any additional information on rescue attempt (when did ambulance arrive, actions taken). DO NOT PROVIDE CITY, OR HOSPITAL NAME OR ADDRESS. Please do not provide identifiable information such as city names, hospital names or addresses./Bitte geben Sie zusätzliche Informationen zum Wiederbelebungsversuch an (Ankunftszeit des Rettungswagens, ergriffene Maßnahmen). GEBEN SIE KEINE STADT, KRANKENHAUSBEZEICHNUNG ODER ADRESSE AN.

Patient Pre-Existing Medical Condition (if known)/Vorerkrankungen des Patienten (wenn bekannt)

Condition/Zustand
Please check all that apply./Bitte wähle alle aus, die zutreffen.
Accepted file types: evo, Max. file size: 244 MB.
Note: A PDF file will not be accepted./Dateien im PDF-Format werden nicht akzeptiert.

Event file/Ereignisdatei

The event file, downloaded using SAVER EVO software, must be uploaded with this form. Please use the following filename structure: Device serial number_Date of event (MM-DD-YYYY). If you need assistance downloading the file, please contact heartsinesupport@stryker.com./Die anhand der SAVER EVO™ Software heruntergeladene Ereignisdatei muss mit diesem Formular mitgesendet werden. Bitte verwenden Sie die folgende Struktur für den Dateinamen: Seriennummer des Geräts Datum des Ereignisses (MM-TT-JJJJ). Wenn Sie Hilfe beim Herunterladen der Datei benötigen, wenden Sie sich bitte an HeartSineSupport@stryker.com.

Device Information/Gerätedaten

Pad-Pak Information/Daten Pad-Pak

Reporter Information/Daten Meldeperson

User Information/Daten Anwender

Was user trained? (if known)/War der Anwender geschult? (soweit bekannt)

Terms/Bedingungen

Following are the terms for the Free Pad-Pak and Forward Hearts programs. 1. Please do not attach any picture, audio and/or video recording related to the reported event. 2. Event must be a sudden cardiac arrest to qualify. (Event is reviewed by Stryker Clinical team whose decision is final.) 3. Please refer to heartsine.com for the complete list of requirements to qualify for Free Pad-Pak and/or Forward Hearts after a Stryker AED has been used during a sudden cardiac arrest resuscitation. 4. The person completing this form will ensure compliance with local privacy regulations, and agrees to ensure no identifiable information is contained in this form./Im Folgenden sind die Bedingungen für die Free Pad-Pak und Forward Hearts Programme aufgeführt. 1. Bitte hängen Sie keine Bilder, Audio- und/oder Videoaufnahmen im Zusammenhang mit dem gemeldeten Ereignis an. 2. Beim Ereignis muss es sich um einen plötzlichen Herzstillstand handeln. (Das Ereignis wird vom klinischen Team von Stryker überprüft, das die endgültige Entscheidung trifft.) 3. Auf heartsine.com finden Sie die vollständige Liste aller nötigen Voraussetzungen für den Erhalt eines kostenlosen Free Pad-Pak und/oder für Forward Hearts nach dem Einsatz eines Stryker AED während einer Wiederbelebung bei einem plötzlichen Herzstillstand. 4. Die Person, die dieses Formular ausfüllt, verpflichtet sich, alle örtlichen Datenschutzbestimmungen einzuhalten und sicherzustellen, dass keine personenbezogenen Daten in diesem Formular enthalten sind.

Please read our privacy statement.

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