Ereignismeldeformular (Customer Event Form) Daten MeldepersonName Meldeperson**TelefonnummerE-Mail-Adresse** HändlernameDaten AnwenderLand (wenn unbekannt, k.A. eingeben)**War der Anwender geschult?JaNeinWer hat das Training durchgeführt? (wenn bekannt)GerätedatenTypSAM 300SAM 300PSAM 350PSAM 360PSAM 450PSAM 500PPDU 400SeriennummerSoftware-VersionZubehörSonstiges verwendetes Zubehör (Alle zutreffenden auswählen) Trockentuch Rasierer Beatmungsset Schere Desinfektionstücher Keine Andere Wenn „Andere“ bitte angeben, welche.Daten Pad-PakTyp Für Erwachsene Für KinderChargen-/SeriennummerVerfalldatum Klicken Sie hier, um mehr über unser KOSTENLOSES Pad-Pak™ Programm zu erfahren PatientendatenGeschlecht**MännlichWeiblichUnbekanntAlter in Jahren (wenn unbekannt, k.A. eingeben)**Uhrzeit der Anwendung (lokal)Datum der Anwendung Bereits vorhandene Erkrankungen (wenn bekannt)Bitte alles Zutreffende auswählen. Diabetes Mellitus Bluthochdruck Hyperlipidämie Implantierter Herzschrittmacher Andere Bei „Andere“ bitte angeben, welche.Daten zum EreignisGab es Zeugen?JaNeinWenn ja, welche?Wurde vor dem Einschalten des AED eine Herz-Lungen-Reanimation von einer anwesenden Person durchgeführt?JaNeinWenn ja, wie lange?Wie lange dauerte die Reaktionszeit des Ersthelfers? (vom plötzlichen Herzstillstand bis zum Bereitstellen des AED)Hatte der Patient vor Beginn der Herz-Lungen-Reanimation einen Puls?JaNeinUnbekanntHat der Patient geatmet, bevor mit der HLW begonnen wurde?JaNein UnbekanntWurden Schocks abgegeben?JaNeinOrt des WiederbelebungsversuchesBitte geben Sie den Ort an, an dem der Wiederbelebungsversuch stattfand.Bitte einen auswählen.** Zu Hause Büro Medizinische Einrichtung Sportcenter ÖffentlichkeitAndereNähere Angaben (wenn unbekannt, k.A. eingeben)**Bitte geben Sie nähere Details zum Ort an (wenn bekannt).Herzrhythmus (wenn bekannt)Bitte einen auswählen. Kammerflimmern Ventrikuläre Tachykardie Pulslose elektrische Aktivität Asystolie Sinus-Rhythmus Nicht schockwürdigAndereNähere AngabenBitte geben Sie nähere Details zum Herzrhythmus an (wenn bekannt).PatientenergebnisBitte eines auswählen.**Patient bei Einweisung ins Krankenhaus am LebenPatient konnte aus dem Krankenhaus entlassen werden Nicht überlebt UnbekanntNähere Angaben (wenn unbekannt, k.A. eingeben)**Ist das verwendete Gerät für Untersuchungszwecke verfügbar, falls erforderlich?**JaNeinWurde das Ereignis mit der Saver EVO Software heruntergeladen?**JaNeinWenn ja, laden Sie bitte hier Ihre Ereignisdatei hoch (.evo).Accepted file types: evo.Wenn nein, hätten Sie gerne eine Druck- oder Download-Version des Ereignisses von HeartSine?**DruckversionDownload-VersionKeineZusätzliche Anmerkungen/VorschlägeForward HeartsWurde die überlebende Person über das Forward Hearts Programm von HeartSine informiert? (http://de.heartsine.com/forward-hearts/)JaNeinMöchte die überlebende Person am Forward Hearts Programm teilnehmen?JaNein
